乳癌術後放射線治療（PMRT）では、

胸壁

鎖骨上

腋窩

そして

内胸動脈リンパ節（Internal Mammary Nodes：IMN）

を照射するかどうかは、現在でも議論が続いています。

特に左乳癌では、

心臓

左前下行枝（LAD）

肺

が近接しているため、

局所制御を優先するのか

晩期有害事象を減らすのか

という難しい選択になります。

理論と臨床は違います。

今回は

「実際にはどう考えているのか」

をエビデンスとともに整理します。

そもそも内胸動脈とは

乳癌のリンパ流は

腋窩だけではありません。

約20〜30%

では

内胸動脈リンパ節にも流れます。

特に

内側腫瘍

中央部

リンパ節転移陽性

では頻度が高くなります。

昔は照射しなかった理由

理由は単純でした。

心臓です。

昔の二門照射では

Mean Heart Dose

10Gy

20Gy

という時代もありました。

Darbyらが示したように

心臓線量は

1Gy増えるごとに虚血性心疾患リスクが約7%増加する

ことが報告され、心毒性への関心が高まりました。

そのため、

「IMNは照射しない」

施設も少なくありませんでした。

エビデンス① EORTC 22922

最も有名な試験です。

4000例以上。

IMN+SCN照射群

vs

照射なし。

結果

乳癌死亡率↓

再発↓

DFS改善

OSはわずかな改善

つまり

局所制御だけではない

ことが分かりました。

エビデンス② MA.20

こちらも重要です。

Regional Nodal Irradiation

によって

DFS改善。

特に

N1

高リスク

で利益が大きい。

エビデンス③ DBCG

デンマーク試験。

右乳癌だけを解析した理由が面白い。

左側は

心臓線量

という交絡因子があるからです。

結果

IMN照射群で

OS改善。

この論文が

現在の流れを作りました。

一方で問題は心臓

ここからが現場です。

左乳癌では

IMNを入れると

Mean Heart Dose

LAD

V25

V30

が増えます。

つまり

照射するほど

心毒性は増える。

DIBHが世界を変えた

現在

左乳癌では

Deep Inspiration Breath Hold

が標準になりつつあります。

息を吸うことで

心臓が下方へ移動。

胸壁との距離が開きます。

Mean Heart Doseは

約30〜60%

低下。

つまり

昔ほど

IMN照射が怖くなくなりました。

VMATか3DCRTか

これも施設差があります。

3DCRT

IMRT

VMAT

それぞれ長所があります。

VMATは

PTV coverageは良い。

しかし

Low Dose Bath

が増える。

だから

装置ではなく戦略。

患者ごとに選ぶ必要があります。

Proton Therapyという選択肢

海外では

Protonも増えています。

IMN

Heart

LAD

を守りながら

十分なPTVを確保できます。

しかし

日本では

まだ適応施設が限られています。

実際の現場ではどうしている？

私なら

まず

NCCN

ESTRO

ASTRO

を参考にしながら

以下を考えます。

① 腫瘍部位

内側か？

② リンパ節転移数

N2？

N3？

③ 年齢

40歳？

80歳？

④ 心疾患既往

⑤ DIBH可能か

⑥ IMRTか

⑦ VMATか

⑧ 患者希望

ここまで考えて

初めて

IMNを入れるか決めます。

AI時代は何が変わる？

AIは

Auto contour

Heart contour

LAD contour

Auto planning

を助けます。

しかし

IMNを

入れるかどうか

は

AIでは決められません。

これは

患者利益

生命予後

晩期毒性

価値観

すべてを考える必要があります。

最後は人間。

まとめ

現在のエビデンスでは、リンパ節転移陽性例や内側・中央部腫瘍など再発リスクが高い患者では、内胸動脈リンパ節照射による再発率や乳癌死亡率の低下が期待できます。一方で、左側乳癌では心臓や左前下行枝への線量増加が避けられないため、すべての患者に一律に適応するものではありません。

DIBHやIMRT、VMAT、さらには陽子線治療の普及により、以前より安全にIMN照射を実施できるようになりました。しかし、どの照射法を選んでも心臓線量をゼロにはできません。

そのため重要なのは、「IMNを照射するか、しないか」ではなく、「その患者に照射する利益が、晩期毒性のリスクを上回るか」を個別に評価することです。

装置ではなく戦略。

高精度ではなく患者利益。

そして、AIが発展しても、エビデンス、患者背景、治療目標を統合して最適な治療方針を決めるのは、放射線治療医の役割です。

理論と臨床は違う。workflowがすべて。最後は人間。

参考文献

• EORTC 22922/10925 Trial
• MA.20 Trial
• DBCG-IMN Study
• Darby et al. 2013
• ESTRO Breast Cancer Contouring Guidelines
• ASTRO Guideline on Postmastectomy Radiotherapy
• NCCN Clinical Practice Guidelines for Breast Cancer