抗がん剤はここ20年で何が変わったのか？

―分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬を放射線治療医の視点で考える―

「抗がん剤」と聞くと、多くの人は「髪が抜ける」「吐き気が強い」「副作用がつらい」といったイメージを持つかもしれません。

しかし、がん薬物療法はここ20年で大きく進化しました。

現在では、従来の細胞障害性抗がん剤だけでなく、分子標的薬や**免疫チェックポイント阻害薬（Immune Checkpoint Inhibitors：ICI）**が日常診療の中心となっています。

一方で、放射線治療の現場ではこれらの薬剤を使用している患者を治療する機会が急速に増えています。

つまり、放射線治療医や診療放射線技師も薬物療法を理解する時代になったのです。

化学療法は3世代に分けて考えると理解しやすい

現在の薬物療法は、大きく3つの世代に分類できます。

第1世代：細胞障害性抗がん剤

もっとも古典的な抗がん剤です。

シスプラチン、カルボプラチン、5-FU、ドセタキセル、パクリタキセルなどが代表例です。

これらは、

「分裂している細胞を攻撃する」

という非常にシンプルな考え方です。

そのため、

• 骨髄
• 毛根
• 消化管

など正常細胞にも影響し、

脱毛

骨髄抑制

口内炎

悪心

といった副作用が起こります。

しかし現在でも、

頭頸部癌

食道癌

肺癌

子宮頸癌

などでは放射線との併用（CRT）の標準治療として重要な役割を担っています。

第2世代：分子標的薬

ここで考え方が大きく変わりました。

細胞を無差別に攻撃するのではなく、

「がん細胞だけが持つ特徴」を狙う

という発想です。

例えば

EGFR

HER2

VEGF

ALK

ROS1

BRAF

RET

MET

KRAS G12C

などです。

つまり、

「鍵穴（分子）」に対して「鍵（薬）」を合わせる治療なのです。

遺伝子検査が必要になった理由

昔は

「肺癌だからこの抗がん剤」

でした。

現在は違います。

まず

NGS（次世代シークエンス）

遺伝子パネル検査

コンパニオン診断

を行い、

EGFR変異がある

ALK融合遺伝子がある

HER2陽性

などを確認してから薬を選択します。

つまり、

病名ではなく遺伝子で薬を選ぶ時代

になりました。

分子標的薬は副作用が少ない？

これは半分正しく、半分間違っています。

脱毛や悪心は少なくなりました。

しかし、

皮膚障害

高血圧

間質性肺炎

蛋白尿

肝障害

など、

薬剤特有の副作用があります。

つまり

副作用がなくなったのではなく、種類が変わった

ということです。

第3世代：免疫チェックポイント阻害薬

ここが最も革命的な変化でした。

従来の薬は

「がん細胞を攻撃する薬」

でした。

しかしICIは違います。

患者自身の免疫を強くする薬

なのです。

がんは免疫から逃げている

本来、

私たちの体には毎日多数の異常細胞ができます。

しかし、

T細胞

NK細胞

樹状細胞

などが異常細胞を排除しています。

ところが、

がん細胞は

PD-L1

CTLA-4

などの仕組みを利用して、

「私は攻撃しないでください」

というブレーキを免疫にかけています。

ICIはこのブレーキを解除します。

つまり、

薬が直接がんを攻撃するのではなく、

患者自身の免疫細胞が再びがんを攻撃できる状態に戻すのです。

なぜ放射線治療と相性が良いのか

ここから放射線治療医にとって非常に重要な話になります。

放射線は、

DNAを壊す治療

と思われています。

もちろんそれも正しいのですが、

近年は

免疫を刺激する治療

としても注目されています。

放射線により、

腫瘍抗原

DAMPs（Damage-Associated Molecular Patterns）

HMGB1

ATP

などが放出され、

樹状細胞が活性化します。

その結果、

T細胞が腫瘍を認識しやすくなります。

つまり、

放射線は腫瘍を「見えない敵」から「見える敵」に変える役割も担っています。

このため、ICIと放射線治療の併用には理論的な相乗効果が期待されています。

しかし、現実はそれほど単純ではない

「ICI＋放射線なら必ず効果が高まる」と考えたくなりますが、実際の臨床はもっと複雑です。

照射部位、線量分割、照射タイミング、腫瘍の種類、患者の免疫状態によって効果は大きく異なります。また、肺への照射では放射線肺臓炎とICIによる免疫関連肺障害（immune-related adverse events：irAEs）の鑑別が難しいことも少なくありません。

理論と臨床は違う。

この言葉は、まさに免疫療法と放射線治療の組み合わせにも当てはまります。

AI時代でも重要なのは「薬を知ること」

AIは輪郭抽出や治療計画を支援し、workflowを改善しています。しかし、患者の治療戦略を決めるには、薬物療法の理解が不可欠です。

例えば、

• EGFR変異陽性肺癌での局所照射の位置づけ
• オリゴ転移に対するSBRTとICIの併用
• Durvalumab導入後の局所再発への対応
• 免疫療法中の有害事象と放射線治療のタイミング

これらはAIだけでは判断できません。

workflowがすべて。

そして、装置ではなく戦略です。

高性能なリニアックがあっても、薬物療法との組み合わせを理解していなければ、患者利益を最大化することはできません。

まとめ

がん薬物療法は、細胞障害性抗がん剤から分子標的薬、そして免疫チェックポイント阻害薬へと大きく進化してきました。

一方で、放射線治療も「局所治療」から「全身治療の一部」として再評価される時代に入っています。

今後は、薬と放射線を対立する治療法として考えるのではなく、それぞれの強みを生かした集学的治療がますます重要になるでしょう。

高精度ではなく患者利益。

装置ではなく戦略。

そして、AIが進歩しても、患者一人ひとりに最適な治療を設計する役割は医療者に残されます。

最後は人間。

参考文献

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
2. ESMO Clinical Practice Guidelines
3. ASTRO Clinical Practice Guidelines
4. ASCO Guidelines
5. PACIFIC Trial
6. KEYNOTE-024
7. CheckMate 067
8. The Hallmarks of Cancer