直腸がんに対する術前放射線化学療法

日本と世界ではこれだけスタンダードが違う

直腸がんほど、

日本と欧米で治療戦略が違う癌

は珍しい。

肺癌や前立腺癌は、

多少の違いはあっても基本的な方向性は同じである。

しかし直腸がんは違う。

日本の常識が、

欧米では非常識。

欧米の標準が、

日本では標準でない。

そんな領域なのである。

理論と臨床は違う。

そして国によっても違う。

世界標準は術前放射線化学療法

欧米では、

局所進行直腸がんに対して

術前放射線化学療法（CRT）＋TME

が長年標準治療であった。

考え方はシンプル。

まず腫瘍を小さくする。

局所再発を減らす。

肛門温存率を上げる。

その後に手術する。

という戦略である。

日本の標準は少し違う

日本では長らく、

TME＋側方リンパ節郭清（LLND）

が標準であった。

特に下部直腸がんでは、

側方リンパ節転移を

「局所病変」

として扱う。

だから外科的に取る。

欧米ではどうか。

側方リンパ節転移は

ほぼ遠隔転移に近い扱い。

そのため、

術前CRTで制御するという考え方である。

なぜこんなに違うのか

理由は歴史である。

日本は外科が強かった。

欧米は放射線治療が発展した。

その結果、

日本

↓

手術で取り切る

欧米

↓

放射線で局所再発を減らす

という文化が形成された。

JCOG0212が日本を変えた

日本の歴史を語る上で重要。

JCOG0212試験である。

この試験により、

側方リンパ節郭清の意義が証明された。

結果として、

現在も日本では

下部進行直腸癌に対するLLNDが重要視されている。

世界はさらに先へ進んだ

しかしここ数年で状況が変わった。

世界のトレンドは、

術前CRTですらない。

TNT（Total Neoadjuvant Therapy）

である。

TNTとは何か

従来

CRT

↓

手術

↓

補助化学療法

だった。

TNTでは

化学療法

↓

CRT

↓

手術

あるいは

CRT

↓

化学療法

↓

手術

を行う。

つまり、

手術前にすべての治療を終わらせる。

RAPIDO試験の衝撃

世界を変えた試験。

高リスク局所進行直腸癌に対して

TNTを行うことで

遠隔転移を減少させた。

それまでの課題は、

局所再発ではなかった。

遠隔転移だった。

だから全身治療を前倒しした。

これがTNTである。

PRODIGE23試験

さらに衝撃的だった。

mFOLFIRINOXを先行させることで

無病生存率改善が示された。

7年フォローアップでも効果は維持された。

現在の欧米

現在のASCO

ASTRO

ESMO

では、

高リスク局所進行直腸癌に対して

TNTが強く推奨されている。

つまり、

世界は

CRT時代

↓

TNT時代

へ移行したのである。

日本は遅れているのか？

そう単純ではない。

日本には日本の強みがある。

例えば、

側方リンパ節郭清。

欧米ではできない。

日本の外科医だからできる。

さらに近年は、

日本でも

MRIで側方リンパ節を評価し、

術前CRTや術前治療を組み合わせる施設が増えている。

つまり、

日本

vs

欧米

ではなく、

融合が始まっている。

放射線治療医として重要なこと

若い放射線治療医に伝えたい。

直腸がんは

単なる50.4Gy照射ではない。

重要なのは

• MRI読影
• CRM評価
• EMVI評価
• 側方リンパ節評価
• TNT理解

である。

照射技術だけではない。

戦略を理解する必要がある。

装置ではなく戦略なのである。

今後のトレンド

次のテーマは明らかである。

Watch and Wait

完全奏効例では

手術を省略できるか。

MRI評価

ADC

Radiomics

AI解析

個別化治療

本当にCRTが必要か

本当に手術が必要か

である。

生きるか死ぬかはエビデンスを知っているかどうか

少し強い表現かもしれない。

しかし事実である。

もし2026年に

「直腸がんは手術だけ」

と考えていたら、

世界標準から大きく遅れている。

現在は

• 術前CRT
• TNT
• MRI評価
• Watch and Wait

の時代である。

まとめ

直腸がん治療は今、

大きな転換点にある。

日本

• TME
• 側方リンパ節郭清

欧米

• 術前CRT
• TNT

が中心であった。

しかし現在は、

両者が融合し始めている。

重要なのは、

どちらが正しいかではない。

患者にとって最善は何か。

その視点である。

理論と臨床は違う。

高精度ではなく患者利益。

そして直腸がん治療も、

装置ではなく戦略の時代に入ったのである。

参考文献

• RAPIDO Trial
• PRODIGE 23 Trial
• ASTRO Clinical Guideline for Rectal Cancer 2025
• ASCO Guideline for Locally Advanced Rectal Cancer 2024
• ESMO Clinical Practice Guideline 2025
• Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum Guidelines