肺癌の放射線化学療法

最新エビデンスと照射野設定の考え方

肺癌の放射線治療は、この20年で劇的に変化した。

昔は、

• 3D-CRT
• Elective Nodal Irradiation（ENI）
• 広い照射野

が一般的だった。

しかし現在は、

• IMRT
• VMAT
• PET-CTベース治療計画
• Involved Field Irradiation（IFI）
• Durvalumab併用

へと進化している。

特にⅢ期非小細胞肺癌（Stage III NSCLC）では、

「どこまで照射するか」

が最も重要なテーマの一つになっている。

理論と臨床は違うのである。

現在の標準治療

切除不能Ⅲ期NSCLCでは、

同時化学放射線療法（Concurrent Chemoradiotherapy：CRT）

が標準である。

さらに近年は、

CRT後にDurvalumabを投与する地固め療法が世界標準となった。ASTRO/ASCOの要約ガイドラインでも、プラチナ併用CRT＋60Gy前後の放射線治療、その後のDurvalumabが推奨されている。

放射線治療の線量は？

昔は、

「もっと線量を上げれば治るのでは？」

と考えられていた。

しかし現在は、

60Gy/30回前後

が標準線量として広く採用されている。ASTROガイドラインでも同時化学療法併用時の標準線量として60Gyが示されている。

高線量化だけでは生存率改善が得られず、

むしろ正常肺や心臓への影響が問題になる。

高精度ではなく患者利益なのである。

最大の変化

ENIからIFIへ

若い先生には信じられないかもしれない。

以前は、

画像で転移が確認されていない縦隔リンパ節まで予防的に照射していた。

これが

Elective Nodal Irradiation（ENI）

である。

なぜENIが行われていたのか

理由は単純。

CTやPETの精度が低かったから。

見えていない転移があるかもしれない。

だから広く照射していた。

しかし問題があった。

肺炎が増える

照射範囲が広い。

すると、

• V20上昇
• Mean Lung Dose上昇
• 食道炎増加
• 骨髄線量増加

が起こる。

つまり、

治療毒性が増える。

IFIの時代へ

現在の主流は、

Involved Field Irradiation（IFI）

である。

つまり、

PETやCTで陽性と判断された病変のみを照射する。

複数の研究で、

ENIを省略しても孤立性リンパ節再発は増加せず、

毒性軽減のメリットが大きいことが示された。

さらに日本肺癌学会ガイドラインでも、

Ⅲ期肺癌におけるIFIのエビデンスが引用されている。

現在の照射野設定

実際の現場では、

GTV

原発巣

＋

PET陽性リンパ節

CTV

施設差はあるが、

概ね5～8mm程度

PTV

呼吸性移動やセットアップ誤差を考慮

という流れになる。

重要なのは、

「リンパ節ステーションを全部含める」

のではなく、

「病変を確実に含める」

という考え方である。

PET-CTが照射野を変えた

IFIが普及した最大の理由。

PET-CTである。

PETによって、

転移リンパ節の同定精度が大きく向上した。

PETを用いたターゲット設定では、

未照射リンパ節再発率が非常に低いことが報告されている。

IMRTが標準になった理由

最近の若手技師は、

3D-CRTを見たことがないかもしれない。

現在のⅢ期肺癌では、

IMRTが主流である。

理由は単純。

正常臓器を守れるから。

特に、

• 肺
• 食道
• 心臓
• 脊髄

の線量低減に優れる。

局所進行肺癌ではIMRTが3D-CRTより優れる可能性が示され、多くの施設で標準技術となっている。

最近の研究トレンド

現在のASTROやESTROで増えているテーマは、

Adaptive RT

治療中の腫瘍縮小に合わせる

AI Contouring

自動輪郭作成

MRI活用

MRI-Linac

Biology-guided RT

PET情報利用

Radiomics

画像特徴量解析

である。

もはや単純な線量分布比較の時代ではない。

肺癌照射野で最も大事なこと

若手が最初に悩む。

「どこまで入れるべきか」

しかし経験上、

最も大事なのは、

広く入れることではない。

正しく入れること。

である。

肺癌では、

照射野を広げるほど

• 肺炎
• 食道炎
• 骨髄抑制

が増える。

だからこそ、

PET

4D-CT

CBCT

IMRT

を使って、

必要最小限で最大効果を目指す。

装置ではなく戦略なのである。

AI時代の肺癌放射線治療

今後5年でさらに変わる。

おそらく、

• AI輪郭
• AIプランニング
• 自動適応治療
• MRI評価
• Radiomics予後予測

が日常診療に入ってくる。

しかし、

照射野を決める最終判断は人間である。

最後は人間。

そこは変わらない。

まとめ

現在のⅢ期非小細胞肺癌の標準治療は、

• 同時化学放射線療法
• 約60Gy
• Durvalumab地固め療法

である。

照射野設定では、

• ENIからIFIへ
• PET-CT活用
• IMRT標準化

が大きな流れである。

肺癌放射線治療で重要なのは、

高精度競争ではない。

患者利益である。

理論と臨床は違う。

そして、

照射野設定こそ放射線治療医の腕の見せ所なのである。

参考文献

• ASTRO/ASCO Guideline on Stage III NSCLC
• ASTRO Definitive RT Guideline for NSCLC
• Yuan et al. IFRT vs ENI Trial
• Senan et al. Elective Nodal Irradiation Omission Studies
• 日本肺癌学会 肺癌診療ガイドライン2025
• IMRT in Locally Advanced NSCLC