頭頚部がんのcontouring、本当に正しくできていますか？

― OARだけでなく「入れてはいけない組織」を意識する時代へ ―

頭頚部放射線治療は、IMRT・VMATの普及によって劇的に進化した。
しかし、実臨床では今でも、

• CTVが必要以上に大きい
• 筋肉や血管を無意識に含めている
• リンパ節レベル分類が曖昧
• “なんとなくcontouring”になっている

というケースは少なくない。

特に若手医師や、頭頚部専門施設以外では、

「再発が怖いから広めに囲う」

という心理が働きやすい。

だが実際には、過剰なCTVは、

• 唾液腺障害
• 嚥下障害
• 咽頭収縮筋障害
• 頸動脈被曝
• 長期QOL低下

を引き起こす。

つまり、

“広く囲う＝安全”

ではない。

現在の頭頚部IMRTでは、

「必要な場所だけを、解剖学的に正確に含める」

ことが極めて重要になっている。

CTVに筋肉や血管を入れていませんか？

これは非常に多い。

特に多いのが、

• 胸鎖乳突筋を丸ごと含める
• 広頚筋を過剰に含める
• 頸動脈周囲を不必要に太く囲う
• 内頸静脈を広く含める
• 脂肪層ではなく筋層までcontourする

というパターンである。

リンパ流は基本的に、

「筋肉の中」

ではなく、

「筋膜間の脂肪スペース」

を通る。

つまり、

Level II〜IVのCTVは、

「血管そのもの」ではなく、
「血管周囲脂肪組織」が本体

である。

ここを理解していないと、

必要以上に筋肉を含めてしまう。

頭頚部contouringで最重要なのは「レベル分類」

頭頚部リンパ節contouringでは、

DAHANCA

EORTC

RTOG consensus

などのガイドラインが非常に重要になる。

特に重要なのは、

「どこまでがLevel IIで、どこからがLevel IIIなのか」

を、骨・筋肉・血管で理解することである。

例えばLevel II。

Level IIは、

• 頭蓋底〜舌骨レベル
• 内頸静脈周囲
• 顎二腹筋後腹
• 胸鎖乳突筋前内側

などを基準に定義される。

しかし実際には、

「筋肉そのもの」を囲っているケースがかなりある。

本来は、

“血管周囲脂肪スペース”

をcontourする。

これは非常に重要な違いである。

contouringの実践的コツ

① 「白」を囲わない

筋肉はCTで比較的グレー〜白く見える。

一方で脂肪は黒い。

頭頚部リンパ節CTVでは、

“黒い脂肪スペースを追う”

感覚が非常に大切である。

筋肉をベタ塗りし始めたら危険信号である。

② 頸動脈を“太く”囲いすぎない

頸動脈周囲を大きく取ると、

• 咽頭収縮筋
• 唾液腺
• 喉頭

への線量が上昇する。

特にIMRTでは、

contouringの1〜2 mmが
実際のQOLに直結する。

近年は長期生存例が増えているため、

「治す」だけでは不十分である。

③ Level III/IVは“縦長”

初心者は横に広げすぎる。

しかし実際には、

Level III/IVは比較的“縦方向”の構造である。

横方向に広げると、

• SCM
• 甲状腺
• 食道
• 喉頭

まで unnecessary に含めやすい。

④ 舌骨・輪状軟骨をランドマーク化する

頭頚部contouringが苦手な人は、

毎回形で覚えようとしている。

しかし重要なのは、

• 舌骨
• 甲状軟骨
• 輪状軟骨
• 顎下腺
• 顎二腹筋
• 胸鎖乳突筋

などのランドマークで整理することである。

つまり、

「この高さでは何レベルか」

を立体的に理解する。

これは経験者ほど強い。

AI時代でも、最後は人間の解剖理解

最近はauto-segmentationが急速に進歩している。

しかし実際には、

• contour leak
• muscle over-contouring
• carotid over-expansion
• level mismatch

はまだ多い。

AIは便利である。

しかし、

「どこがおかしいか」

を判断できなければ危険である。

特に頭頚部は、

• 解剖が複雑
• 個体差が大きい
• 術後変化が多い
• 腫瘍浸潤で正常構造が崩れる

ため、

“解剖を理解した放射線腫瘍医”

の価値はむしろ上がっている。

理論と臨床は違う

教科書では綺麗に見える。

しかし実際の臨床では、

• 歯科金属アーチファクト
• 術後変化
• 浮腫
• 頸部変形
• 痩せ
• 巨大リンパ節

などで、解剖は簡単ではない。

だからこそ重要なのは、

「この患者で本当に必要なCTVか？」

を毎回考えることである。

単純な“塗り絵”ではない。

頭頚部IMRTは、

解剖学
腫瘍学
パターンオブスプレッド
QOL
workflow

すべてを統合する治療戦略なのである。

まとめ

頭頚部contouringで本当に重要なのは、

• OARを守ること
• レベル分類を理解すること
• 筋肉を無意味に含めないこと
• 血管周囲脂肪を理解すること
• “広く囲えば安全”を卒業すること

である。

AI時代になっても、

最後に差がつくのは、

「解剖を立体的に理解しているか」

である。

頭頚部IMRTは、単なる高精度照射ではない。

“contouringそのものが治療戦略”

なのである。

参考文献

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